Artritis séptica

1. Sospecha diagnóstica de la artritis séptica

La artritis séptica (AS) es una emergencia médica que puede causar un daño permanente en el cartílago articular de forma muy precoz¹, por lo que requiere un diagnóstico temprano.

Se debe sospechar en cualquier paciente que presente estos signos/síntomas clínicos: dolor, inflamación, derrame, calor, eritema y/o restricción de la movilidad en una o más articulaciones. Estas manifestaciones son muy inespecíficas y obligan al diagnóstico diferencial amplio principalmente con la artritis de etiología vírica, un brote inflamatorio de artrosis, artritis inducida por cristales, artritis postraumática, artritis reumatoide y espondiloartropatías.

 

2. Características del líquido sinovial en pacientes con artritis séptica

2.1. Características macroscópicas del liquido sinovial: el líquido sinovial normal es incoloro, translúcido y de aspecto mucoide. Un líquido inflamatorio tendrá un cambio de coloración y reducción de la viscosidad.

2.2. El líquido sinovial normal tiene un recuento leucocitario inferior a 200 células/mm3. Aunque no existe un punto de corte bien definido, la posibilidad de AS aumenta con el número de leucocitos totales y el porcentaje de polimorfonucleares (PMN). Recuentos leucocitarios por encima de 100.000 /mm3 ó >50.000 /mm3 con >90% PMN son altamente sugestivos de infección.

2.3. Los niveles de glucosa en líquido sinovial se reducen de forma proporcional a la severidad del proceso inflamatorio, alcanzando los valores más bajos en los pacientes con AS. Aunque se han intentado establecer puntos de corte <40 mg/dL, este marcador por sí solo no permite distinguir a los pacientes con infección.

2.4. La existencia de una lectura positiva (++/+++) de esterasa leucocitaria junto a una negativa de glucosa tiene una aceptable especificidad para el diagnóstico de AS².

2.5. Ante la existencia de otros signos sugestivos de AS, la presencia de cristales en el líquido sinovial no permite descartar la etiología infecciosa ya que ambas entidades pueden coexistir.

2.6. El valor predictivo de la VPP de la tinción de Gram es muy elevado, aunque la sensibilidad es limitada (30-40%)³.

2.7. La sensibilidad del cultivo se sitúa en torno al 50-80%, influenciado sobre todo por el uso previo de antibioterapia y el escaso inóculo de este tipo de infecciones.

2.8. El estudio molecular para el diagnóstico de AS tiene una sensibilidad limitada, aproximándose a la del cultivo convencional ^4,5, aunque puede ser más sensible en determinados microorganismos, como Neisseria gonorrhoeae y Streptococcus pneumoniae en adultos y Kingella kingae en niños⁶.

 

3. Pruebas séricas para el diagnostico de los pacientes con artritis séptica

3.1. El recuento leucocitario y la proteína C reactiva (PCR) en suero no permiten discriminar la artritis séptica de otras artritis inflamatorias no infecciosas. No obstante, su determinación basal y el control evolutivo posterior ayuda a valorar la respuesta terapéutica precoz.

3.2. Un elevado porcentaje de las AS son de origen hematógeno. El porcentaje de pacientes con hemocultivos positivos en la AS se sitúa en torno al 10-40%^7-8.

 

4. Pruebas de imagen en el diagnóstico de la artritis séptica

4.1. Radiología simple: en los estadíos precoces suele ser normal y sólo se podrían visualizar el ensanchamiento de la interlínea articular y un aumento de partes blandas. Son hallazgos tardíos la osteopenia yuxta-articular, la erosión ósea y el estrechamiento del espacio articular.

4.2. Ecografía: útil para detectar el derrame articular y facilitar la aspiración, fundamentalmente cuando el proceso afecta la articulación coxo-femoral.

4.3. TAC: no recomendado de rutina en la evaluación de los pacientes con AS aunque podría ser de utilidad en las articulaciones fibrocartilaginosas (sínfisis púbica, sacroiliaca o esternoclavicular). También puede ser una alternativa a la ecografía en la aspiración guiada por imagen.

4.4. RMN: no está indicada salvo ante la sospecha de osteomielitis concomitante o colecciones abscesificadas de partes blandas.

 

5. Manejo diagnóstico ante la sospecha clínica de artritis séptica

5.1. Extracción de hemocultivos (previo a la administración de antibióticos)

5.2. Análisis del líquido sinovial (previo a la administración de antibióticos)

5.2.1. Transportar inmediatamente al laboratorio
5.2.2. Enviar muestra en un contenedor estéril para tinción de Gram y cultivo en medio de transporte para anaerobios (Portagerm)
5.2.3. Enviar muestra para estudio de cristales (microscopia de luz polarizada)
5.2.4. Enviar muestra para recuento leucocitario y glucosa. En el caso de no haber suficiente volumen, se puede sustituir por la determinación combinada de esterasa leucocitaria y glucosa, mediante tira reactiva.
5.2.5. Indicaciones de estudios moleculares:

5.2.5.1. Antibioterapia previa y cultivo negativo en pacientes con sospecha alta y mala respuesta al tratamiento.
5.2.5.2. Sospecha microorganismos “difíciles de cultivar” (p.e. N. gonorrhoeae, Mycoplasma spp, Ureaplasma spp, Coxiella burnetii, Bartonella spp. Tropheryma whipplei)

5.3. Extracción de hemograma, bioquímica general (glucosa, función renal, iones y función hepática) y proteína C reactiva.

5.4. Radiología simple de la articulación afectada

 

6. Manejo terapéutico de la artritis séptica

6.1. Drenaje articular
El drenaje articular debe realizarse de forma precoz (idealmente en las primeras 24 h de la sospecha de AS).
Los tres procedimientos disponibles son la artrocentesis de repetición, la artroscopia y la artrotomía. No existe un procedimiento de elección para el drenaje articular y su selección dependerá de la articulación comprometida, las características del paciente y las preferencias del cirujano ortopédico^9,10,11. En general, el drenaje artroscópico es el procedimiento más utilizado, reservándose la cirugía abierta (artrotomía) para los casos en los que la artroscopia no consigue un drenaje eficaz.

6.2. Antibioterapia

6.2.1. Recomendaciones generales
El tratamiento antimicrobiano empírico debe ser iniciado inmediatamente tras la toma de muestras de hemocultivos y cultivo de líquido sinovial. No demorar el inicio del tratamiento en espera de un drenaje articular terapéutico.

6.2.2. Antibioterapia empírica

6.2.2.1. En aquellos pacientes con AS en ausencia de una manipulación previa, se recomienda ofrecer cobertura frente a Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. y bacilos Gram negativos enterobacterales, utilizando monoterapia con ceftriaxona (2g IV cada 24 horas) o amoxicilina-clavulánico (1.2g IV cada 8 horas). En caso de alergia a penicilina utilizar la combinación de teicoplanina (10 mg/Kg IV cada 12 horas, 3 dosis y después cada 24 horas) y ciprofloxacino (400 mg IV cada 12 horas)

6.2.2.2. En la AS que ocurre tras manipulación (infiltración de corticosteroides, artroscopia, instrumentación, reconstrucción de partes blandas) se recomienda ampliar la cobertura a Staphylococcus coagulasa-negativo y Cutibacterium acnes, utilizando ceftriaxona y teicoplanina en combinación.

6.2.2.3. Se debe añadir cobertura frente a Pseudomonas aeruginosa en pacientes con inmunosupresión severa con un foco de diseminación hematógena y en aquellos casos donde la participación de este microorganismo ha sido demostrada (p.e. hemocultivos u otros cultivos de tejidos estériles) o es probable. En el caso de la infección asociada a instrumentación previa la cobertura de Pseudomonas aeruginosa debe decidirse de forma individualizada considerando las características del huésped, la localización de la articulación afecta y el uso de antibioterapia previa.

6.2.3. Antibioterapia dirigida