11a.Infecciones de la piel y partes blandas (I)

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11a.INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS I

María Hernández Pérez,  Lola Falcón Neyra, Walter Alfredo Goycochea Valdivia

1.Criterios diagnósticos: Diagnóstico clínico, apoyado en los hallazgos de laboratorio y microbiológicos

 

  Impétigo Ectima Erisipela Celulitis Fascitis necrotizante
Localización Epidermis Epidermis y dermis Dermis superior y sistema linfático Dermis y tejido celular subcutáneo Fascia, tejido adiposo y músculo
Etiología No ampolloso (70%)

S. aureus, S. pyogenes

Ampolloso (30%)

S. aureus (exotoxina)

 

 S. pyogenes,

S. aureus

 

 

P. aeruginosa*

 

El ectima es una lesión consecuencia (y no la causa) de una bacteriemia. Es importante hacer el diagnóstico de la causa de bacteriemia para su correcto tratamiento.

 S. pyogenes, S. aureus S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae •  Tipo I: infección polimicrobiana  Aerobios (BGN, enterococos, estreptococos, S. aureus)

Anaerobios (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.).

Está relacionada con traumatismos, cirugías o inmunosupresión.

 

Si afecta al periné, se denomina Gangrena de Fournier.

 

• Tipo II: infección monomicrobiana

S. pyogenes.

 

• Tipo III: infección por Clostridium perfringens y organismos marinos relacionados: Vibrio sp., Aeromonas hydrophila

Se caracteriza por producción de gas, rápida destrucción del tejido y alta mortalidad.

 

• Tipo IV: Infección fúngica (Candida sp.,  Zygomycetes)

Inmunocomprometidos, diabetes mal controlada, trauma por accidentes y contacto con tierra. Muy alta mortalidad.

 

 
Clínica local Lesiones costrosas melicéricas +/-vesiculoampollosas fláccidas o  superficie erosiva, sobre una base eritematosa

 

Predominan en zona facial y extremidades

 Se inicia como un impétigo no ampolloso que evoluciona a

úlcera con costra y borde elevado que cura dejando cicatriz.

 

Doloroso

 Placa más superficial, bordes bien definidos, eritema vivo

 

 

 

 Placa eritematosa, brillante, caliente, dolorosas, mal delimitadas

 

 Signos indicativos: Dolor desproporcionado a la lesión observada, bullas violáceas, hemorragia cutánea, desprendimiento de la piel, anestesia, rápida progresión, gas en el tejido.

 

Gangrena Fournier: olor desagradable.

 
Clínica sistémica Ninguna. Posibilidad de adenopatías locales. Clínica sistémica en relación con bacteriemia que causa el ectima.

 

 

 

s

 

 Fiebre, malestar general, adenopatías locales, linfangitis Fiebre, malestar general, adenopatías locales, linfangitis Afectación estado general, hipotensión, coagulopatía, confusión/agitación y fallo multiorgánico
Hallazgos de laboratorio Ninguno Los relacionados a la bacteriemia que causa el ectima. Leucocitosis con neutrofilia, PCR↑. Leucocitosis con neutrofilia, PCR↑. Leucocitosis con neutrofilia, ↑PCR, ↑CPK, hipocalcemia, acidosis metabólica.
  1. aureus: Staphylococcus aureus; P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa; S. pyogenes: Streptococcus pyogenes; BGN: bacilos gramnegativos

2.Pruebas complementarias

 

  Impétigo Ectima gangrenoso Erisipela Celulitis Fascitis

necrotizante
Microbiológicas No precisa de rutina.

 

 

-Inmunodeprimidos, casos extensos o refractarios:

Cultivo bacteriano (aspiración o biopsia), Gram, antibiograma

Hemocultivos seriados si fiebre.

 Gram, cultivo bacteriano,

biopsia (prueba de mayor rentabilidad)

 

Hemocultivo

 No precisa de rutina.

 

 

 

-Inmunodeprimidos, casos extensos o refractarios:

Cultivo bacteriano (aspiración o biopsia), Gram, antibiograma

Hemocultivos seriados si fiebre.

 No precisa de rutina.

 

 

–Inmunodeprimidos, casos extensos o refractarios:

Cultivo bacteriano (aspiración o biopsia),

Gram, antibiograma

Hemocultivos seriados si fiebre.

 Tinción de Gram urgente y cultivo por aspiración o biopsia.

 

Biopsia intraoperatoria

 

 

Hemocultivos seriados SIEMPRE (aerobios, anaerobios y hongos).

 
De imagen No precisa Las requeridas para el diagnóstico de la bacteriemia subyacente y el foco de la misma Eco Doppler de MMII si sospecha de TVP Eco Doppler de MMII si sospecha de TVP o para DD: Abscesos/ fascitis necrotizante TAC/RNM (nunca debe demorar la intervención quirúrgica):

-Engrosamiento asimétrico fascia/músculo.

-Gas/colecciones líquidas.

 
Laboratorio No indicada Inmunodepresión,

neutropenia

 Hemograma, PCR

 

 Hemograma, PCR

 

 Hemograma, PCR, perfil hepático y renal, gasometría venosa, CPK, LDH y calcemia.

 

 

*Únicamente se precisará confirmación microbiológica en circunstancias especiales:

  • Mala evolución con tratamiento antibiótico empírico
  • Pacientes con inmunosupresión (quimioterapia, inmunodeficiencias primarias)
  • Sospecha de complicaciones.

En dicho caso, se recogerán cultivos de aspirado, drenaje o biopsia de la lesión y/o hemocultivo; no se mandarán cultivos de frotis superficiales.

Es imprescindible recoger en la anamnesis: estado de inmunidad, procedencia del paciente e historia de viajes recientes, traumatismos y antibioterapia previa.

 

3.Tratamiento antimicrobiano

 

TRATAMIENTO EMPÍRICO
Impétigo Ectima Erisipela Celulitis Fascitis necrotizante*
Local

●       Ác. fusídico 1aplic/8 h.

●       Mupirocina1 aplic/ 8 h.

●       Ozenoxacino para SARM.

 

 

Extenso /sintomatologia sistémica:

●       Cefadroxilo  30 mg/kg/día/12 h vo

●       Cefazolina  50-100 mg/kg/día/8 h iv

●       Cloxacilina 100-200 mg/kg/día/6 h  vo/ iv

●       Amoxicilina/clav

vo: 40 mg/kg/día/8 h

iv: 100 mg/kg/día/8 h

 

Si existe alergia a betalactámicos o si sospecha de SAMR**

●       Clindamicina

-vo: 10-30 mg/kg/día/8 h

-iv: 20-40 mg/kg/día/6-8 h

●       TMP-SMX: 10 mg/kg/día (TMP)/12 h

●       Linezolid ≤12 años: 30 mg/kg/día vo/iv c/8 h. >12 años y adultos: 600 mg vo/iv c/12 h.

 Tratamiento elección:

●       Cefadroxilo  30 mg/kg/día/12 h vo

Si criterio de ingreso hospitalario:

●       Cefazolina 100 mg/kg/día/8 h iv (si sospecha de absceso asociado, aumentar dosis a 150 mg/kg/día).

 

 

Si existe alergia a betalactámicos o si se sospecha SAMR**:

●       Clindamicina

-vo: 10-30 mg/kg/día/8 h

-iv: 20-40 mg/kg/día/6-8 h

●       TMP-SMX: 10 mg/kg/día (TMP)/12 h vo/iv (hasta 20 mg/kg/día si infección grave)

●       Linezolid ≤12 años: 30 mg/kg/día vo/iv c/8 h. >12 años y adultos: 600 mg vo/iv c/12 h.

Ectima gangrenoso

●       Ceftazidima 200-300 mg/kg/día iv c/8h.

 EMERGENCIA MÉDICA

-Cirugía urgente para determinar la extensión de la infección, desbridamiento o amputación, y obtener muestras para la tinción de Gram y cultivo. La cirugía no debe retrasarse más de 24 horas (mayor mortalidad asociada).

 

Tipo 1:

●       Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV c/12 hrs + Metronidazol 40 mg/kg/día IV c/8 hrs (pacientes sin antecedentes de inmunosupresión o colonización por multiresistentes)

 

o

 

Piperacilina-tazobactam :400 mg/kg/día iv c/6h en perfusión extendida en 4h.

 

o

 

Meropenem 120 mg/kg/día IV c/8 hrs. (En caso de shock séptico).

 

Tipo 2:

●       Penicilina G 300.000-400.000 UI/kg/día iv/im c/4-6h + clindamicina  20-40 mg/kg/día/6-8 h

 

 

Tipo 3:

●       Clostridium perfringens: Penicilina G 300.000-400.000 UI/kg/día iv/im c/4-6h + clindamicina  20-40 mg/kg/día/6-8 h

 

Tipo 4:

●       Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día IV cada 24 h (3 mg/kg/día para Candida sp y 5 mg/kg/día si Zygomycetes).

●       Añadir pauta de tratamiento antibacteriano de Tipo I para pacientes inmunodeprimidos (piperacilina/tazobactam o meropenem) hasta resultados de cultivos.

 

*Considerar la administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) como trata

miento adyuvante

Si Sospecha SARM** añadir en cualquier tipo:

●       Vancomicina 40-60 mg/kg/día/6-8 h.

 

o

 

●       Linezolid

●       ≤12 años: 30 mg/kg/día vo/iv c/8 h. >12 años y adultos: 600 mg vo/iv c/12 h

Gangrena de Fournier:

●       Cefepime : 150 mg/kg/día iv c/8h

+

metronidazol 40 mg/kg/día vo c/6h o iv c/6-8h.

o

●       Piperacilina-tazobactam :400 mg/kg/día iv c/6h en perfusión extendida en 4h.

 

Si alergia betalactámicos:

●       Aztreonam  150-200 mg/kg/día ivc/6-8h

+

Metronidazol  : 40 mg/kg/día vo c/6h o iv c/6-8h.

* Administrar dosis altas al inicio del tratamiento hasta cirugía, tras la misma, si drenaje y control de la extensión completo, ajustar a dosis estándar de tratamiento y optimizar tratamiento dirigido según resultado de antibiograma.

 

**Factores de riesgo para SARM comunitario: paciente previamente colonizado, niño residente o hijo de residente en zona de alta prevalencia (Norteamérica, Latinoamérica o Sudeste asiático).

La prevalencia de SARM es del 9% en nuestro medio y las resistencias de SARM a clindamicina son del 33% de los aislamientos en nuestro medio. En presentaciones graves de infección por SARM, utilizar linezolid como primera opción hasta tener el antibiograma.

 

  1. Tratamiento dirigido

 

Patógeno aislado Tratamiento sugerido Alternativa por vía oral
Streptococcus pyogenes Penicilina Penicilina, Amoxicilina
Staphylococcus aureus sensible a meticilina Cefazolina o Cloxacilina Cefadroxilo
Staphylococcus aureus resistente a meticilina Vancomicina o Clindamicina o Linezolid o Daptomicina o TMP/SMX Clindamicina o Linezolid o TMP/SMX
Clostridium perfringens Penicilina Amoxicilina
Bacteroides sp. Metronidazol Metronidazol
Pseudomona aeruginosa Ceftazidima o Cefepime, Piperacilna/tazobactam o Meropenem (seleccionar según susceptibilidad en antibiograma, antibiótico con menor espectro) Ciprofloxacino, Levofloxacino
Aeromonas sp. Ceftazidima o Ceftriaxona (si susceptible) Ciprofloxacino
Vibrio vulnificus Ceftazidima o Doxiciclina (si susceptible) o Ceftriaxona (si susceptible) Doxiciclina o Ciprofloxacino
E. faecalis Ampicilina (añadir gentamicina en las primeras 72 horas si infección grave) Amoxicilina
E. faecium Vancomicina o Linezolid (añadir gentamicina en las primeras 72 horas si infección grave) Linezolid
Bacilos Gram negativos sensibles a cefalosporinas Ceftriaxona o Cefotaxima Cefixima
Bacilos Gram negativos productores de AmpC (constitutivo: Enterobacter sp., Serratia sp., Citrobacter sp., Morganella sp., Providencia sp.) Cefepime.

 

Si infección grave, foco no controlado, infección de alto inóculo o paciente séptico utilizar Meropenem

 Ciprofloxacino
Bacilos Gram negativos productores de betalactamasas de espectro extendido Si paciente séptico, infección grave, foco no controlado o infección de alto inóculo: Meropenem

 

Si foco controlado, CMI<4 e infección de bajo inóculo: Piperacilina/tazobactam

 

Piperacilina/tazobactam y Ertapenem son alternativas para reducir espectro si susceptible cuando se controle la infección y se estabilice al paciente

 Ciprofloxacino
Candida sp Anfotericina B liposomal o  Micafungina Fluconazol (confirmando susceptibilidad y especie sensible)
Zygomycetes Anfotericina B liposomal
Antibióticos para la inhibición de producción de toxinas Clindamicina o Linezolid Clindamicina o Linezolid

 

 

6.Duración del tratamiento y paso a vía oral

  • Impétigo no complicado: 5 días (tratamiento tópico).
  • impétigo extenso o complicado: 7 días (tratamiento oral y tópico).
  • Erisipela y celulitis: 5-7 días. Tratamiento oral de elección. En casos severos, tratamiento IV de 1-3 días, con paso a vía oral cuando el paciente esté afebril y se objetive reducción del eritema. Si bacteriemia:
    • Streptococcus pyogenes: 10 días. Iniciar IV, paso a vía oral tras 5-7 días si paciente estable, foco controlado, hemocultivo de control negativo.
    • Staphylococcus aureus sensible a meticilina: 10-14 días (En casos seleccionados con buena respuesta a tratamiento y sin factores de riesgo, 7 días podrían ser suficientes). Iniciar IV, paso a vía oral tras 7 días si paciente estable, foco controlado, hemocultivo de control negativo y no factores de riesgo para bacteriemia complicada por aureus (Inmunosupresión, cardiopatía, portador de catéter central o material protésico, antecedente de endocarditis u osteomielitis).
    • Staphylococcus aureus resistente a meticilina: 14 días. Iniciar IV, paso a vía oral tras 7 días si paciente estable, foco controlado, hemocultivo de control negativo y no factores de riesgo para bacteriemia complicada por aureus (Inmunosupresión, cardiopatía, portador de catéter central o material protésico, antecedente de endocarditis u osteomielitis).
  • Ectima: Duración de tratamiento según la causa de la bacteriemia subyacente.
  • Fascitis necrotizante:
    • Tipo 1: 3-4 semanas totales. Valorar paso a vía oral a partir del día 10-14 cuando el paciente esté estable, tolere la vía oral, y foco controlado.
    • Tipo 2: 3-4 semanas totales. Valorar paso a vía oral a partir del día 14 cuando el paciente esté estable, tolere la vía oral, y foco controlado.
    • Tipo 3: 3-4 semanas totales. Paso a vía oral no antes de las 2-3 semanas y sólo en pacientes seleccionados con respuesta rápida y favorable.
    • Tipo 4: 4- 6 semanas de tratamiento. Paso a vía oral sólo en caso de Candida sp., a partir de 2 semanas de tratamiento IV con paciente estable y foco controlado. En caso de infección por Zygomycetes completar el tratamiento por vía IV.
    • En todos los tipos el tratamiento total e intravenoso puede prolongarse dependiendo de la respuesta del paciente, teniendo que individualizar la duración. Será fundamental para decidir un control adecuado del foco que no precise cirugías adicionales, estabilidad clínica y ausencia de complicaciones. Se recomienda continuar el antibiótico hasta 3-5 días tras la resolución completa del cuadro.
    • El uso de antibióticos con la finalidad de interferir con la síntesis de toxinas, deberá mantenerse hasta que el paciente no presente datos de toxemia (habitualmente 5-7 días pero debe individualizarse).
  1. Indicaciones de ingreso hospitalario
. Indicaciones de ingreso hospitalario
o    Sospecha de infección sistémica grave con afectación del estado general.

o    <3-6 meses

o    Afectación extensa de piel

o    Sospecha de complicación grave como osteomielitis, piomiositis, fascitis necrotizante, shock tóxico o SPEE

o    Inmunodeprimidos

o    Falta de respuesta al tratamiento oral.

 

  1. Otras medidas terapéuticas
OTRAS MEDIDAS TERAPEÚTICAS
Impétigo o    Higiene exhaustiva y aislamiento de contacto.

o    Cubrir las lesiones supurativas o abiertas
Celulitis / erisipela o    Elevación área afecta. Hidratación de la piel
Infección necrotizante o    Exploración y desbridamiento agresivo y precoz incluyendo la fascia.

o    Exploración a las 24 h y desbridamiento si precisa. Repetir tantas veces como sea necesario para eliminar todo el tejido necrótico.

o    Control de VA si localización cervical

 

9.Bibliografía

1.Monserrat García, María Teresa Durán Romero, Antonio José Bernabéu Wittel, Jose. Infecciones cutáneas superficiales e infestaciones. Dermatitis del pañal. . Manual clínico de urgencias de pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla: 2022.Cap 906.

  1. Marín Cruz I, Carrasco Colom J. Infecciones de piel y partes blandas. Protocolos diagnósticos terapéuticos pediatría. 2023;2:271-283.
  2. Tabla de dosis de antibióticos en pediatría. Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Versión.2021.
  3. Cobo Vázquez E, Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (I): impétigo, celulitis, absceso (v.3/2019). Guía ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 07/04/2019; consultado el 10/06/2024]. Disponible en hhtp://www.guia-abe.es.
  4.  Luis Eduardo López Cortés (Coordinador), José Juan Pereyra Rodríguez, María Asunción Martínez Brocca, Francisca Miralles Marrero, Felipe Pareja Ciuro5, Sonia Sánchez Martínez. Impétigo, erisipela/celulitis, fascitis necrotizante y pie diabético. Guia prioam. Disponible en: www.guiaprioam.com/indice/infecciones-de-la-piel-y-partes-blandas/